פרטי הסטודנט:
שירות לאומי / צבאי:
מקום מגורים של הסטודנט:
מגבלות רפואיות:
פרטים על העבודה ומקורות ההכנסה של הסטודנט מבקש המלגה:
אם הנך שכיר, נא למלא את השדות הבאים:
אם הנך עצמאי, או שכיר בעסק שבבעלותך, נא למלא את השדות הבאים:
פרטי הורים:
(מיועד לסטודנטים רווקים עד גיל 27)
במידה ואחד ההורים נפטר, נא לצרף תעודת פטירה. במידה וההורים גרושים, נא ציין היכן גדלת בחלק "הערות" וצרף אישורים רלוונטים.
אב
אם
הכנסות הורים:
אם
מגורי הורים:
אחים:
במידה ויש לך אחים ואחיות מתחת לגיל 25 הגרים עם ההורים ונתמכים על ידם, נא לציין מס' אחים/יות ולצרף צילום ספח תעודת זהות של ההורים
פרטי בן/בת זוג (נשואים בלבד):
הצהרת סטודנט
מצהיר בזאת כי קראתי את התנאים לקבלת המלגה וכי הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים, מדויקים ומלאים ומתחייב להודיע בכתב למדור שכר לימוד (תוך שבועיים מתאריך השינוי) על כל שינוי במצבי האישי או הכלכלי. ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים או מלאים יכולה לשמש סיבה לביטול הסיוע, להעמדה לדין משמעתי ותביעה כספית נגדי.
אני מייפה בזאת את כוחה של המכללה לבדוק כראות עיניה את הפרטים שמסרתי בטופס זה (המכתבי הלוואי, דרך משרד חקירות פרטי או בכל דרך אחרת ולשם כך אני מוסר בזה ויתור מלא על סודיות רפואית ועל פרטים אישיים אחרים לכל גוף ממנו יבקש ביה״ס או נציגו פרטים הקשורים בי.
ידוע לי שהיות וקיימת דרישה רבה למלגות ישנה הגבלה על הסכום המקסימלי שיכול לקבל סטודנט במלגה וזאת בכפוך ל״נוהל כפל מלגות״.
נא לקרוא היטב את ההצהרה לפני אישורה
